Autismo Concepto Basico. Primera Entrada.

Trastornos del espectro autista

Tradicionalmente los trastornos del espectro autista o TEA conforman un grupo de enfermedades consideradas como resultantes de una alteración del neurodesarrollo y cuyas características principales conciernen la disfunción en dos ejes principales: la comunicación e interacción social, así como un patrón de intereses y actividades que se caracteriza por ser restringido y repetitivo. Debido a que estas afectaciones reflejan una problemática en diversos aspectos del desarrollo infantil como el lenguaje, el funcionamiento social, la conducta y el desarrollo cognoscitivo, los TEA también son llamados trastornos generalizados del desarrollo.

Los TEA engloban al autismo, al síndrome de Asperger y al trastorno desintegrativo infantil (American Psychiatric Association,2014).

Breve contexto Histórico

A manera de breve recuento histórico, en un inicio se consideró al autismo dentro de la etiqueta diagnóstica de las esquizofrenias infantiles. De hecho, el término autista (pensamiento autista) fue acuñado primero por Eugene Bleuler en 1911 para describir un síntoma esquizofrénico, el deseo infantil de evitar una realidad insatisfactoria y reemplazarla con fantasías y alucinaciones (Evans, 2013). Fue hasta 1943, cuando Leo Kanner realizó su descripción clásica que sirvió como parteaguas para el concepto, que el término autista se utilizó con la intención de describir la falta de conexión con otras personas (Volkmar, Reichow & McPartland, 2012). La descripción realizada por Kanner en 1943 capturó los rasgos esenciales de los TEA de tal manera que dichas características son hasta la actualidad consideradas como sus síntomas cardinales.

Kanner describió 11 casos y subrayó que la característica principal de estos niños era la inhabilidad desde el inicio de sus vidas para relacionarse de manera ordinaria con otras personas y situaciones; los describió como “auto suficientes”, “como en un cascarón” y “más felices cuando se dejan solos”; asimismo, describió que su habla, cuando llegaba a desarrollarse, no era utilizada para convenir significados a otros, es decir carecía de intención comunicativa. En cuanto a sus intereses y a su conducta, este investigador describió un “deseo ansioso obsesivo por mantener la igualdad” y desesperación proveniente de cambios en su rutina, el arreglo de los muebles o en la manera en que se llevan a cabo los actos cotidianos (Kanner, 1943).

Cuadro clínico y diagnóstico

El DSM-5 describe siete síntomas pertenecientes a los dos ejes cardinales de disfunción: déficits persistente en la comunicación social y la interacción social (criterio A) y, por otro lado, un patrón restringido y repetitivo de intereses o actividades (criterio B) (American Psychiatric Association, 2014). El criterio A establece que en la actualidad o como antecedentes deberán existir, deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos, manifestadas por: 1. Deficiencias en la reciprocidad socioemocional que pueden variar en diversos

grados; 2. Deficiencias en las conductas comunicativas no verbales usadas para la interacción social; 3. Deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de las relaciones. El criterio B requiere de la existencia, actual o en antecedente, de patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades, que se manifiestan a través de dos o más de los siguientes: 1. Movimientos, utilización  e objetos o habla estereotipados o repetitivos; 2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad en sus rutinas o patrones ritualizados de comportamiento verbal o no verbal; 3. Intereses muy restringidos y fijos que sean anormales en cuanto a su intensidad o foco de interés o bien, 4. Hiper e hiporreactividad a los estímulos sensoriales, o interés inhabitual por aspectos sensoriales del entorno. Se espera que  os síntomas estén presentes en las primeras fases del desarrollo, aunque pueden no manifestarse del todo hasta que las demandas sociales superen las capacidades limitadas; a la vez, es posible que los síntomas hayan sido enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida (criterio C). Por otro lado, se requiere que los síntomas causen un deterioro clínico significativo en el ámbito social, laboral u otras áreas relevantes del funcionamiento habitual (criterio D). Por último, estas alteraciones no deberán ser mejor explicadas por la existencia de discapacidad intelectual o por la presencia de retraso global del desarrollo (criterio E), aunque los TEA y el trastorno del desarrollo intelectual coexisten con frecuencia; para poder realizar el diagnóstico de ambos se requiere que la comunicación social se encuentre por debajo de lo previsto para el nivel general de desarrollo (criterio E) (American Psychiatric Association, 2014).

El DSM-5 establece una clasificación de la severidad de los síntomas en tres niveles de acuerdo al nivel de funcionamiento en los dos ejes cardinales mencionados (American Psychiatric Association,

2014):

• Grado 1 (requiere ayuda). Cuando no se da ayuda, las deficiencias en la comunicación social causan problemas importantes: existen dificultades para iniciar interacciones sociales y ejemplos claros de respuestas atípicas o insatisfactorias a la apertura social con otras personas; puede parecer que el individuo tiene poco interés en las interacciones sociales. La inflexibilidad en el comportamiento causa una interferencia significativa con el funcionamiento en uno o más contextos; existe dificultad para alternar actividades; los problemas de organización y de planificación limitan la autonomía.

• Grado 2 (requiere ayuda notable). Existen deficiencias notables en las aptitudes de comunicación social verbal y no verbal: los problemas sociales son aparentes incluso con ayuda in situ; existe un inicio limitado de interacciones sociales, así como una reducción de respuestas o respuestas anormales a la apertura social de otras personas. La inflexibilidad en el comportamiento, la dificultad de hacer frente a los cambios y la presencia de otros comportamientos restringidos y repetitivos son frecuentes y claros para el observador casual e interfieren con el funcionamiento en diversos contextos; además existe ansiedad o dificultad, o ambas, para cambiar el foco de acción.

• Grado 3 (requiere ayuda muy notable). Existen deficiencias graves en las aptitudes de comunicación social verbal y no verbal, las cuales causan alteraciones graves del funcionamiento; el inicio de las interacciones sociales es muy limitado y la respuesta a la apertura social de otras personas es mínima. La inflexibilidad en el comportamiento, la extrema dificultad de hacer frente a los cambios y la presencia de otros comportamientos restringidos y repetitivos interfieren de manera importante con el funcionamiento en todos los ámbitos; existe ansiedad intensa y dificultad para cambiar el foco de acción.

PUNTOS CLAVE DEL PROCESO DIAGNÓSTICO

El proceso diagnóstico debe incluir:

• Historia clínica de la persona con antecedentes médicos y familiares.

• Evaluación médica con estudios biomédicos.

• Evaluación de la inteligencia, habilidades sociales, comunicativas y lingüísticas, y competencias adaptativas.

CONSIDERACIONES

En niños muy pequeños resulta difícil de medir o no se habrán presentado algunas conductas, en estos casos se recomienda aplazar el diagnóstico hasta los 3 o 4 años y, mientras tanto, intervenir en fortalezas y debilidades.

Cuando exista discapacidad intelectual y, o sensorial grave, que puede cursar con conductas estereotipadas o ausencia de habilidades comunicativas se sospechará de la presencia de un TEA si las habilidades de comunicación y sociales se encuentran más afectadas de lo esperado para el nivel intelectual.

OBJETIVOS DEL DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

• Proporcionar al paciente, a su familia y al sistema de salud un cuadro claro del estado del paciente en las diversas dimensiones, para así poder brindar un tratamiento integral.

• Facilitar la comparación en diversos momentos de la evolución del paciente, que incluye mejoría o empeoramiento del cuadro en sus diversos ámbitos, así como poder valorar con objetividad los resultados de los tratamientos dados.

Intervención en los TEA

Los avances actuales en el entendimiento de los TEA, incluidos los de sus bases genéticas, de sus características neurobiológicas y de sus rasgos cognoscitivos, han impulsado la búsqueda de nuevas opciones terapéuticas, no obstante, hasta el momento no se ha llegado a un tratamiento de elección que cause mejoras significativas en todos los casos. De las diversas intervenciones, algunas se dirigen a mejorar el déficit esencial del autismo, mientras que otros se enfocan en los síntomas y complicaciones asociadas. Existe evidencia que indica que las características esenciales de los TEA son más modificables si la intervención comienza en fases tempranas del desarrollo infantil, por lo que una adecuada identificación y diagnóstico del autismo se vuelve esencial (Lord et al., 2005).

Las guías para la buena práctica propuestas por la Sociedad australiana para la investigación en el autismo (ASFAR, por sus siglas en inglés) enlistan como aspectos clave para una intervención efectiva los siguientes puntos (Prior, Roberts, Rodger, Williams & Sutherland, 2011):

• Que el contenido de los programas específicos para el autismo provean ambientes de enseñanza con un alto nivel de apoyo y estrategias de generalización.

• Que promuevan la predictibilidad y la rutina.

• Un acercamiento funcional hacia las conductas desafiantes.

• Apoyo en las transiciones.

• Uso de apoyo visual.

• Intensidad suficiente.

• Enfoque colaborativo multidisciplinario.

• Inclusión de pares con un desarrollo normal.

• Enfoque hacia el funcionamiento independiente.

• Que involucren el tratamiento de obsesiones y rituales.

Intervenciones combinadas o modelos globales de intervención

Treatment and Education of Autistic and Related Communication

Handicapped Children (TEACCH)

Este modelo fue desarrollado por el Dr. Erich Schopler y se estableció en 1972. En la actualidad es uno de los más utilizados y se basa en el aprendizaje cognitivo-social y el entendimiento de la “cultura del autismo” (manera que tienen las personas con TEA de pensar, aprender y experimentar el mundo) para explicar sus síntomas y conductas problemáticas. Es un modelo bastante estructurado que integra el diagnóstico, la identificación de las habilidades y fortalezas de cada sujeto, el entrenamiento de los padres, el desarrollo de habilidades sociales y de comunicación, el entrenamiento del lenguaje y la integración al empleo. Destacan los siguientes

componentes:

• Se centra en el aprendizaje estructurado.

• Utiliza estrategias visuales para orientar al niño y promover el aprendizaje del lenguaje y la imitación.

• Promueve el aprendizaje de un sistema de comunicación basado en gestos, imágenes, signos o palabras impresas.

• Promueve el aprendizaje de habilidades pre-académicas.

• Trabaja con los padres como co-terapeutas.

Early Start Denver Model (DENVER)

Este programa está enfocado en la intervención precoz y fue desarrollado por Sally Rogers y Geraldine Dawson en EUA. Su marco conceptual es constructivista y transaccional. Abarca la intervención en las áreas de comunicación, socialización, imitación, juego, cognición, motricidad fina y gruesa, conducta y autonomía. Este modelo toma en cuenta el desfase común en el desarrollo de las habilidades en los niños con autismo, eso es, más avanzado en el área visual y motora, y menos avanzado en el área social y de comunicación.

SOCIAL COMMUNICATION, EMOTIONAL REGULATION AND TRANSACTIONAL SUPPORT (SCERTS )

Sus creadores en EUA fueron Barry Prizant y Amy Wetherby; consta de un modelo multidisciplinario que pretende potenciar el desarrollo de las habilidades socio-emocionales y de comunicación a través del apoyo transaccional. Interviene justo en dichas áreas: comunicación social (atención conjunta y uso de símbolos), regulación emocional (auto regulación y regulación mutua) y apoyo transaccional (apoyos interpersonales).

LEARNING EXPERIENCES: AN ALTERNATIVE PROGRAM FOR PRESCHOOLERS AND PARENTS (LEAP)

Diseñado por Phil Strain en 1981. Consta de un programa educativo inclusivo donde se junta niños con TEA y otros con desarrollo típico, además de proveer un programa educativo para padres con el fin de ayudarlos en otros contextos ademásdel escolar. Utiliza técnicas como el análisis conductual, el aprendizaje incidental, la comunicación por intercambio de imágenes, el uso de instrucciones mediadas por pares, intervenciones mediadas por los padres en el contexto natural y estrategias para promover la autonomía.

Msc. Miguel Alberto Montañez Romero

Psicologo

Magister Psiconeuropsiquiatria y rehabilitacion

Universidad Metropolitana

Colombia.

miguelmontanez@gmail.com